完整病历书写范文 病历书写完整版

病历书写

：病史记录日期

左踝关节扭伤后肿痛XX天

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患者于3天前因滑倒至左踝关节扭伤。伤处当即肿痛，无法活动。

查体：踝关节肿胀明显，外踝处压痛(+)

辅助检查：X线未见明确骨性结构异常

诊断：右/左踝关节外侧副韧带拉伤

建议：患化验室检查项目：肢制动，冰敷，休息XX天

复诊：关节红肿有所缓解，局部仍红肿。韧带拉伤尚需休息恢复。

伤痛酊1/支云南白气雾剂1/支麝香虎骨膏1/盒

骨骼红肿休息一月

怀孕病历怎么写范本

方：杏苏散加减

首先，需要注明就诊日期，某年某月某日。然后，行，写主诉：一般初孕的病历都会写“停经35到45天”。这个日期具体哪个数字，你自己挑吧。这个是按你女友一次月经日期的天到写病历的这一天来算日子的。

6个月后患感冒、支气管炎各

空一两行，写LMP（也就是末次月经天日期），按年月日的格式写好。如果不要就算了，如果孩子是要的，后面还要写上EDC（也就是预产期）。这个教你怎么算，写得就太复杂了，网上有专门换算的网站，你去看着算一个就行。

再一行，写四个零，中间用杠分开，这个是代表你怀孕生育次数的，这样写就可以了。

是医生的个人签名。

很简单的，就这些了。记得字要写潦草一点儿。

病历书写规范

12、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

病历书写规范如下：

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病法律依据:《医疗处理条例》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证重要书证的最重要方面。历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历书写包括内容

病例书写一般指入院病例的书写，包括一般情况、主诉现病史、既往史、个人史、查体、辅助检查、诊断等等内容。

1、一般情况包括患者姓名、性别、种族、年龄、地址等情况。

3、既往史需要描述患者既往是否患有慢性病、传染病、手术情况、用情况、过敏情况及输血等情况。

4、个人史需要描述患者接种情况，冶游、吸烟饮酒等情况。

5、家族史则需要描述患者家族中是否有家族聚集病或遗传疾病；如女性还需描述月经情况。

6、系统查体包括循环系统、呼吸系统、消化系统等人体八大系统简单情况。

8、辅助检查需要记录患者是否就本次住院疾病完善过相关检查，其结果怎样。

意外门诊病历怎么写

形体壮实，精神，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细。

辅助检查

同前。

辩证分析

上方服用有效，症状好转，惟稀乏力因葶苈子逐水力强，麻黄发散太过，恐伤正气，今去之，以茯苓代之。

诊断：

同前。

治法：解表散音。寒，泻雍平喘。

处方：

7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医师：花魂

外伤门诊病历书写范文(篇三)

医生的工作职责包括哪些呢

1、在组长的和各级上级医师的指导下，负责本专业的各项医疗工作，担任住院、门诊、急诊的值班工作。

2、对接诊病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱、处方，并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和物理检查工作。

3、及时填写门诊日志、传染病登记本、传染病报告卡、发热病人登记本及其他登记本。

4、书写病历。新入院病员的病历，一般应在病员入院后24小时内完成。负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。及时书写门诊病历。

5、向上级医师及时报告诊断、治疗上的困难以，同时伴轻度气促，哭闹及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

6、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。

7、参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。上级医师查房(巡诊)时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。

8、认真执行各项规章制度和技术作常规，亲自作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防错。

9、负责完成学校的各项预防、保健和体检工作。

10、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

11、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

门诊病历书写范文门诊急诊病历怎么写门诊病历格式及范文

(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写,字迹要清楚、整洁,不得涂改

病历书写规范

2、主诉现病史，需要描述患者住院主要原因为主诉，细化发病住院原因、时间、经过及现行病情，还需介绍入院途径等。

（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。

（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

（3）简化字应按公布的规定书写，不得杜撰，避免错别字。

（4）疾病诊断及手术名称编码依照疾病分类（ICD——9）书写。译名应以卫生出版社出版的汉医学词汇为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。

（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如19.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

（6）各项记录结束时必须签全名或盖1小时，白天睡～规定印章，并做到清楚易认。

（7）度量单位必须用法定计量单位。

（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。

拓展资料：书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成.

一份完整的儿科护理病历怎样写？

胎儿及围产期情况

或烦闹睡眠不安等症状。。病儿还可出现呕吐、腹胀、腹泻等消化系统症状。7、专科查体需要就本次住院疾病症状有针对性、专业性进一步性体格检查。 孩子得了肺炎应及时诊治,重症肺炎必须住院治疗,轻症肺炎可以在家进行治疗和护理...

一.5个月的女宝身高58.9-69.3厘米，体重5-8.4公斤，你家很正常啊。 二.夜里40分钟一次太勤了

中医门诊病历范文

步。

主诉：咳汉亲属姓名嗽3天。

病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，不爽，调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。

诊断：咳嗽（ 风寒夹湿）

治则：疏风散寒化湿止咳

：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10

大火3碗水煎15分钟 分3次温服

糖尿病病历范文

病例中的家族史要问三代有无糖尿病史。

在病历中凌天一个内容：个人生活史。其中包括：有无运动、询问饮食习惯。

主诉：

要把患者的主诉记录的非常有条理。

现病史：

把发病时间有无在其他医院做过诊断，诊断的依据，有没有服，服用的是什么，血糖控制情况。

查体：

常规项目鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。：

心：心界、各瓣膜口的心音。

眼：有无白内障，用眼底镜查眼底。

1.空腹血糖。

2.餐后血糖。

3.糖耐量试验。

5.C肽值。

6.血常规。

7.尿常规1～。

8.血脂五项。

治疗：

怎样写一份完整的护理病历

根据各项化验结果，拟定治疗方案。

1、书写整体护理病历的意义 2、整体护理病历的内容 患者女性，28岁，停经41+5周，胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压22.7/14.7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。 整体护理病历包括三部分内容； (1)入院病人评估表(即护理病历首页) 这些资料主要包括： 病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。 入院诊断、收集资料时间 护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。 生活习惯：如饮食、睡眠、大习惯、嗜好。 病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。 以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。由当班护士完成。 (2)护理记录单(PIO) 书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点： 书写格式首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。 记录完另起一行右首签全名。 护理病程记录 要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。 记录过程中要体现病人心身方面的变化 并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。另外，要体现护理查房。比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。有关病人的护理内容要记录。 护理记录单要前后呼应 即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终，才显得完善。 护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律。 (3)出院指导 同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，是出院指导，右下角是护士长、护士签名。 出院指导于病人出院前一天写好，一式二分(病人带走一份)，针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用、复查及有关疾病的预防保健知识。 3、书写护理病历相关注意事项 （1）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。 （2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。 （3）书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。 (3)出院指导 同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，是出院指导，右下角是护士长、护士签名。 出院指导于病人出院前一天写好，一式二分(病人带走一份)，针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用、复查及有关疾病的预防保健知识。尽量具体化，不要只写原则性的文宇。要因人而异。不能千篇一律或模式化。 3、书写护理病历相关注意事项 （1）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。 （2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。 （3）书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。

产科病历书写范文

炙麻黄8克 细辛6克 姜半夏10克 炙甘草8克五味子15克 桂枝10克 白芍12克 地龙8克益母草15克 茯苓20克 大枣8枚 杏仁6克7剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服

主诉 停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。 现病史 患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压、利尿，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。正常，每日一次，量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种，供史不详。

系统回顾

五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。

呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

泌尿系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及物等过敏史：无

个人史 生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。

月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经19-7-12，预产期19-4-19。 28～30 婚产史 27岁结婚，无、早产史。丈夫30岁，体健。 家族史 父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查

一般情况 体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作籍贯。

皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。

淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。

头部

头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。

眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，

结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良

好。

耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。

口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌

苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿

大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。

颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏

动，甲状腺不肿大。

胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩

张血管。双乳对称，未见异常。

肺 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。

心 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩

擦感。

叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5 听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦

腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。

触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。

叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

产科情况

腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。

直肠指诊 宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。

骨盆外测量 髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。

检验及其他检查

血像：红细胞计数4×1012/L（400万），血红蛋白125g/L，白细胞计数9.6×109/L(9600),中性76%，淋巴20%，嗜酸2%，单核2%。尿：蛋白++，糖，镜检无特殊。粪黄软，镜检无异常。

小结

初步诊断 1.妊娠41=周，一胎0产，LOA待产 2.妊娠高血压综合征，重度

门诊病历怎么写

4.胰岛素释放试验。

先是时间,年月日,时分,要求要到分钟,然后就写RX（也就是检查、处置），早孕的话一般就是做个尿检，五十天左右会做个以排除宫外孕。上午下午要AM,PM区分,这个很重要,打过官司滴.然后是主诉和简单的现病史,比如突发腹痛5小时,伴腹泻4次,水样便.典型的阴性体征要写,如无发热,无恶心,呕吐.这个也很重要,避免不必要的麻烦,然后是治疗史,既往病史,简单写.然后是查体,是医生都应该知道怎么写了.然后是辅助检查,BRT、URT、、X光片结果。然后是初步诊断。是处理意见，开什么啊，打什么针啊，做什么治疗啊。签名就完了。不用写得特别详细，不过该写的一定不能漏，现在医闹多啊，注意保护自己。

主诉;现病史;既往史;敏史;体查;辅助检查结果;诊断;治疗方案;