慢性阻塞性肺疾病个案护理 慢性阻塞性肺疾病个案护理延续

复习总结：内科学第三章慢性支气管炎和阻塞性肺气肿

［作方法］发作期，每日治疗2～3次，用重。缓解期，每日治疗一次，7次为一个疗程。以后隔日一次，21次为一个疗程，均为中等。

【考纲要求】

慢性阻塞性肺疾病个案护理 慢性阻塞性肺疾病个案护理延续

慢性阻塞性肺疾病个案护理 慢性阻塞性肺疾病个案护理延续

A.通气功能障碍

1.病因和发病机制。

2.病理生理。

3.临床表现、临床分型。

4.实验室和其他检查。

5.诊断与鉴别诊断。

6.慢性阻塞性肺疾病（COPD）的概念的并发症、治疗及预防。

【考点纵览】

1.慢性支气管炎常见致病细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌和奈色球菌；常见致病为鼻、乙型流感、副流感等。

2.此病现称为慢性阻塞性肺疾病（COPD），肺功能检查为诊断金标准。

3.掌握其诊断标准，并与支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺癌、尘肺相鉴别。

4.慢支、肺气肿并发症有自发性气胸、肺部急性感染、慢性肺原性心病。

5.治疗以控制感染，改善通气功能为首要。

6.预防首先是戒烟。

【历年考题点津】

1.有关慢性支气管炎（慢支）发病的外因，错误的是

A.长期吸烟与慢支发生有密切关系

B.感染是慢支发生与发展的重要因素

C.理化因素的慢性为慢支的诱因

E.慢支的发病与过敏因素无关

：E

2.肺气肿患者为改善其呼吸功能，主要措施为

A.应用抗生素预防感染

B.长期服用祛痰止咳

C.长期应用解痉平喘

D.长期吸入糖皮质激素

E.进行呼吸肌功能锻炼

：E

3.慢性支气管炎急性发作期的主要治疗措施为

A.控制呼吸道感染

B.给予祛痰物

C.给予止咳物

D.应用解痉平喘

E.吸入糖皮质激素

4.慢性阻塞性肺气肿主要的并发症是

A.肺源性心病

B.肺肉质变

C.肺脓肿

D.纤维素性肺炎

E.肺萎陷

5.慢性支气管炎急性发作患者，伴发热。使用头孢他啶两周后，体温曾一度降至正常，症状缓解。后再次出现发热，经检查，口腔粘膜有白色念珠菌感染，此时抗生素拟改用

B.氯霉素

C.青霉素

D.两性霉素B

E［作方法］用泻法，每日1次，每次留针30min，10次为一个疗程。.环丙沙星

：D

6.慢性支气管炎急性发作伴细菌感染时，主要的临床表现是

A.咳嗽加重

B.咳白色泡沫痰与粘液痰

C.咳脓性痰且痰量增加

D.肺部有哮鸣音

E.肺底部有细湿啰音

：C

7.不属于阻塞性肺气肿的体征是

A.桶状胸医师

B.触觉语颤增强

C.肺下界和肝浊音界下降

D.叩诊呈过清音、心浊音界缩小或不易叩出

E.肺泡呼吸音降低，呼气明显延长

8.诊断阻塞性肺气肿，有价值的是

A. PaO2低于正常

B.残气量／肺总量＞40%

C.秒用力呼气量／用力肺活量＜60%

D.通气量低于预计值

E.潮气量低于预计值

A.秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少

B.残气容积明显增加

C.呼吸道阻力增加

D.闭合容量减少

E.频率依赖性肺顺应性降低

：E

10.对年老体弱、痰量较多且无力咳痰的慢性支气管炎患者，不宜使用的物为

B.溴己新

C.羧甲司坦

D.氨溴索

E.

：E

11.慢性支气管炎患者呼吸道感染时，常致病的革兰阴性杆菌为

A.肺炎克雷白杆菌

B.流感嗜血杆菌

C.大肠杆菌

D.变形杆菌

E.绿脓杆菌

12.细支气管不完全阻塞所致的阻塞性通气障碍可造成

A.肺不张

B.肺纤维化

C.支气管扩张

D.气胸

E.肺气肿

：E

13.男性，65岁，吸烟40余年，慢性咳嗽，咳痰20余年。近2年来劳累时有气急。查体：两肺呼吸音减弱，肺下界下移，两肺底有细小湿啰音。可能的诊断是

A.大叶性肺炎

B.肺气肿

C.胸腔积液

D.支气管哮喘

E.气胸［医学教育 网 搜集 整理］

试题点评：患者有吸烟史，慢性咳嗽，咳痰，劳累时有气急，两肺呼吸音减弱，肺下界下移均为肺气肿体征，故选B.

14.男性，50岁。反复咳嗽、咳痰4年，近半年来发作时常伴呼吸困难。体检：双肺散在哮鸣音，肺底部有湿啰音。肺功能测定：一秒钟用力呼气容积／用力肺活量为55%，残气容积／肺总量为35%.诊断应考虑为

A.慢性单纯型支气管炎

B.慢性喘息型支气管炎

D.慢性支气管炎合并肺气肿

E.支气管哮喘合并肺气肿

试题点评：先有慢性支气管炎；后有气道痉挛，故选B.

15.男性，62岁。慢性咳嗽10年，近半月来出现阵发性干咳，持续痰中带血。X线胸片显示左肺下叶不张。为明确诊断有意义的检查方法为

A.纤维支气管镜检查

B.痰细菌培养

C.结核菌素试验

D.肺功能测定

E.血清癌胚抗原测定

试题点评：纤维支气管镜检查可除外肺癌。

（16～17题共用题干）

16.该COPD患者病情发展已出现

A.Ⅰ型呼吸衰竭

B.Ⅱ型呼吸衰竭

C.低氧血症

D.高碳酸血症

E.以上都不是

：E

17.根据血气分析结果，该患者的呼吸功能障碍为

C.通气和换气功能障碍并存

D.肺泡膜增厚所致弥散功能降低

E.通气／血流比例降低

试题点评：该题关键是掌握呼吸衰竭的定义、分型及发生机制。

（18～20题共用备选）

A.呼吸性酸中毒

B.代谢性酸中毒

D.代谢性碱中毒

E.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

18.幽门梗阻病人可发生

：D

19.重度肺气肿病人可发生

慢性阻塞性肺气肿及慢性肺原性心病

B.换气功能障碍

肺原性心病(以下简称肺心病)属中医喘症、痰饮、水肿、肺胀等范畴；

本病的发生起因于慢性支气管炎、肺气肿及其它肺胸疾患，所以其病理过程中始终有痰咳、气喘等原发病的症状，肺心病是在原发病的基础上发展而成的，故又有继发性的病症，如心悸、紫绀、水肿、昏迷、抽搐等表现。

由于长期的肺胸疾患，患者的肺、脾、肾三功能逐渐衰退。肺为娇，外合皮毛，外邪侵袭首先犯肺．肺失宣降而发咳喘．子病及母，故肺病可导致脾虚，脾虚则清气不得敷布，水湿不得运化，故又滋生痰浊饮邪，这是痰喘的原因所在，喘咳反复发作，又可导致肾不纳气，肾虚则水液不得蒸化，使痰邪愈重，症状反复致使精气虚怯。所以本虚标实乃是肺心病的特点。肺、睥、肾三俱虚，水液失其制约，故可见患者面部和下肢水肿。若水气凌心，心阳受遏不能温运血脉可致血瘀，故紫绀乃是血瘀的表现。瘀血不去为血实．新血不生为血虚，一实一虚皆有损于肝，新血不生无以滋养肝体，瘀血不去又可伤及肝，故肝风内动而见抽搐．若见神志错迷者是因痰浊内留，蒙闭心窍所致．

根据病机分析，对肺心病的治疗应注重于益气强心，扶正固本，温阳利水，活血祛瘀．兼以豁痰等法则。

笔者是南阳市肺系病研究所主任医师，故多遇肺心病的心衰重症，其无论是阳虚水泛型或痰淤乘心型皆投以五苓三参汤(肺心病康宁胶囊)治疗，且屡获佳效．五苓三参汤方：茯苓20克、猪苓15克、泽泻15克、桂枝12克，白术15克、人参15克、丹参30克，三七参10克(捣碎同煎或碾面冲服均可)，上五味为古方“五苓散”．后三味为笔者所加．“五苓散”(肺心病康宁胶囊)方出《伤寒论》,其原意系治疗外有表证，内停水湿，头痛发热，烦渴欲饮或水入即吐，不利。其对于水湿内停的水肿、泄泻、不利及霍乱头痛发热、周身疼痛，热多欲饮水者、痰饮、脐下动悸，吐唾沫而头眩或短气而咳者皆可以用．现代研究用于治疗肾炎、心性水肿、肝硬化腹水等病．方中茯苓泻脾水，猪苓泻肺水，泽泻泻肾水，三淡渗利湿、白术健脾燥湿、桂枝解表而温阳化气。五配伍可健睥燥湿．水行气化则痰饮症自除．于五苓散中加入人参取其有补益肺睥气虚，治疗气虚作喘之功．加丹参者取其活血祛瘀用以扩张冠状动脉，增加冠脉流量而达到强心之目的．三七参古谓止血，根据现代研究．其可以降低心肌耗氧量，增加心输出，实乃强心之良．纵观本方对肺心病，肺、脾、肾三皆虚之水气凌心型或痰瘀乘心型都有满意的治疗效果。

患者刘尚友，男，67岁，河南省南阳市宛城区汉冢乡柿园刘村6组，教师（现已退休），1992年1Q月6号初诊．患慢性支气管炎、肺气肿40余年，6年前诊断为肺心病。本人有抽烟史．就诊时症状：气喘心悸、不能平卧、面目虚浮、下肢水肿，涩少而急．四肢厥冷，吊睛失神，语言微弱欠清。查：体温35.8℃，脉博110次／分，唇甲紫绀，两肺布满哮鸣音，肺底闻及罗音，x检查；球状心．根据上属症状．此系肺心病阳虚水泛型重度心衰。病人过去一直靠抗生素、激素、洋地黄类物维持生命，就诊时尚带着氧气管，生命垂危，亡在旦夕，遂拟五苓三参汤(肺心病康宁胶囊)加大人参用量(30克)，嘱其急速频频服之．一剂后病人诸症缓解，已有生机，又进三剂，患者饮食骤增，虚浮水肿己消，语言音高且清，喘嗽俱减，已能安卧，余症皆有好转，后减少人参用量，又加鱼腥草、贝母、柏仁，连服十余剂，病情趋于稳定,后又改用补中益气汤、生脉饮、玉屏风散合而为伍，长期巩固治疗，患者至今尚在，并且生存质量显著提高。

体会：用五苓三参汤(肺心病康宁胶囊)不但可以救治肺心病后期心衰病人，而且也可以治疗一般肺心病中的阳虚水泛型及痰瘀乘心型。若痰涎涌盛，咳喘气急者也可与二陈汤并用或加胆星、地龙、白芥子、苏子、海浮石、鱼腥草、贝母、瓜萎仁等，胸闷可少加枳壳。

慢性阻塞性肺疾病，简称为COPD，是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，患者气管变得狭窄，气体流通不顺畅。

目前，对COPD一直未能有治愈的办法，一般采用抗感染、舒张支气管等重要措施来改善症状、控制病情发展。但是根据近10余年来国内外的研究资料表明，长期家庭氧疗是能提高COPD患者生存率的治疗手段。

COPD患者在作了动脉血气分析后，如有下列情况，就应（1）基础疾病为COPD进行长期家庭氧疗：

一、 动脉血氧分压低于55毫米汞柱或动脉血氧饱和度小于88%。

二、 动脉血氧分压在55-59毫米汞柱，且伴有红细胞增多，肺动脉高压或肺心病右心衰竭。

三、 夜间出现低氧血症或运动时出现低氧血症。

长期氧疗（long term oxygen therapy，LTOTC.支气管哮喘）是指给有上述症状之一的COPD患者（包括睡眠和运动时低氧血症）每日吸氧，并持续较长的时间，至少达6个月以上，标准的长期氧疗应为每日24小时吸氧。目前一致认为每日至少吸氧15小时，使动脉血氧分压至少达到60毫米汞柱（8.0kpa），维持动脉血氧饱和度SaO2>90%，才能获得较好的氧疗效果。长期家庭氧疗应由医务人员指导进行，患者严格遵循医嘱，氧疗医嘱中应包括氧气的供应来源、给氧方式、每日吸氧时间、疗程、在静息、活动以及睡眠时的氧气流量。

长期家庭氧疗的主要目的是纠正低氧血症,防止和逆转缺氧所致的组织损伤和器官功能障碍,同时尽量保持患者的活动能力。长期家庭氧疗对COPD患者康复治疗的助益主要包括如下几点：

一、 改善呼吸困难等心肺症状。

二、 纠正低氧血症，缓解肺功能恶化。

三、 降低肺动脉压，预防或延缓肺心病的发生。

四、 增加运动耐力，改善睡眠质量。

五、 提高COPD患者，延长生存期。

六、 提高生活质量，减轻患者及家属的身心负担。

七、 降低入院率，减少住院天数，降低住院费用。

慢性支气管炎及肺气肿的治疗及护理

［方］桑杏汤加减：桑叶9g，杏仁9g，沙参12g，象贝母9g，瓜蒌皮10g，栀子6g，梨皮6g，黄芩10g。

你父亲的局部水肿据我看是用过程中的副作用的正常反应,一段时间后会消退的.激素一般就会使人有水肿,而你父亲的里面就有(),除了的急性发作外建议少用激素,他会一定程度上破坏人体免疫功能的.

A.氧氟沙星

你父亲的病的治疗还是交给医生。不过我是一名护士，可以给你提供一些关于你父亲病的护理措施：指导病人防寒保暖，防止呼吸道感染，改善环境卫生，避免烟雾、灰尘和性气体对呼吸道的影响，劝其戒烟，家属督促。指导病人积极参加体育锻炼，可进行散步、慢跑、太极拳、有效的呼吸运动等，以病人不感到疲劳为度。提供高热量、高蛋白、高维生素的饮食，避免食用产气食物，经常变换食谱，增加食物的色、香、味、美及适宜的温度，以食欲。做到少量多餐。做防感冒、凉水洗脸、食醋熏蒸等。告知病人发现气促、咳嗽、咳痰、发热等症状明显应及时就医，以防病情恶化。另外，告诉病人口服的使用方法、剂量等。

还有你提到的你父亲局部水肿，我估计是物的副作用所致［处方］肺俞、脾俞、肾俞、膏育、太渊、气海、太溪。，去医院看看!

家里老人患有慢性阻塞性肺病怎么治疗？

2.联合使用抗菌物

吃中治疗轻度慢阻肺效果非常好。随着疾病进展，有些患者到中度或重度，虽然肺功能，但没有症状，如咳嗽、咯痰、胸闷、喘息的症状不是特别重，要坚持中医方面的治疗，必要时给西医方面的治疗，一定要告诉患者坚持治疗，否则肺功能会越来越。

1.胸部X线片

有些病人肺功能，症状很明显，明显表现为喘，一走路就喘，影响干活或影响晚上睡眠，这时患者要开始治疗，以中医或中西医结合治疗为主，一般会给病人开汤或中成、支气管扩张剂，让病人缓解症状，抑制病情的进一步发展。对于中度，尤其是重度的慢阻肺患者，要积极治疗，一旦出现慢阻肺急性加重、感染，不好控制，所以要积极治疗，要治疗一段时间才能控制

对于慢性阻塞性肺疾病，要分清楚轻重程度，有些患者程度会比较轻，查肺功能可能是轻度阻塞，这时患者没有明显咳嗽、咯痰、胸闷、喘息的症状，吃中治疗轻度慢阻肺效果非常好。随着疾病进展，有些患者到中度或重度，虽然肺功能，但没有症状，如咳嗽、咯痰、胸闷、喘息的症状不是特别重，要坚持中医方面的治疗，必要时给西医方面的治疗，一定要告诉患者坚持治疗，否1.稳定期治疗：①物治疗包括支气管扩张（异丙托溴铵气雾剂、氨茶碱、沙丁胺醇气雾剂等）；糖皮质激素、长效β2受体激动剂长期联合使用，常用的有沙美特罗替卡松、布福莫特罗等；祛痰有盐酸氨溴索、桉柠蒎肠溶胶囊、N-乙酰半胱氨酸等。②长期家庭氧疗可以提高并发呼吸衰竭的患者的生活质量和生存率。③康复治疗是稳定期病人的重要治疗手段，包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。则肺功能会越来越。

有些病人肺功能，症状很明显，明显表现为喘，一走路就喘，影响干活或影响晚上睡眠，这时患者要开始治疗，以中医或中西医结合治疗为主，一般会给病人开汤或中成、支气管扩张剂，让病人缓解症状，抑制病情的进一步发展。对于中度，尤其是重度的慢阻肺患者，要积极治疗，一旦出现慢阻肺急性加重、感染，不好控制，所以要积极治疗，要治疗一段时间才能控制。

有些病人肺功能，症状很明显，明显表现为喘，一走路就喘，影响干活或影响晚上睡眠，这时患者要开始治疗，以中医或中西医结合治疗为主，一般会给病人开汤或中成、支气管扩张剂，让病人缓解症状，抑制病情的进一步发展。对于中度，尤其是重度的慢阻肺患者，要积极治疗，一旦出现慢阻肺急性加重、感染，不好控制，所以要积极治疗，要治疗一段时间才能控制。

实践技能呼吸系统病例分析（一）

：A

从今天起小白老师会每天都给大家讲一个病例分析，实践技能主要是病例分析较难，我们每天学一个，等到真正考试的时候，能顺利通过的。都是小白老师手敲上去的，大家要好好学习哦！

若温燥伤肺，症见面红咽干，舌红少津，治宜清燥润肺，以清燥救肺汤加减。

今天我们先从呼吸系统讲起。

例题：男性，59岁。间断咳嗽、咳痰15年。加重伴呼吸困难、双下肢水肿1周。15年前开始出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，使用抗生素及止咳化痰物治理有效。近2年来出现活动时气短，有时伴双下肢水肿。平时不规律口服氨茶碱和利尿剂治疗。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为脓性痰，伴呼吸困难及下肢水肿，呼吸困难以夜间为著。吸烟30余年，平2.弹性蛋白酶及其抑制物失衡均每日1包，已戒5年。

查体:T36.8度，P90次/分，R23次/分，BP110/80mmHg,意识清楚，半坐位，口服发绀，颈静脉怒张。双肺叩诊呈清音，可闻及较多的哮鸣音，双下肢可闻及湿性啰音。剑突下搏动增强，HR90次/分，律齐，P2>A2,胸骨左缘第4肋间可闻及2/6级收缩期杂音。肝肋下3CM，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿，无杵状指。

辅助检查：血常规：WBC9.1×109/L,N85.1％,Hb145g/l,PLT239×109/l

（一）初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性发作、慢性肺源性心病、右心衰竭

（二）诊断依据：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重

（1）.老年男性，慢性病程，急性加重。

（2）.间断咳嗽、咳痰多年，后出现呼吸困难。本次症状加重后出现脓性痰、呼吸困难加重。

（3）.体检示双肺可闻及干湿性罗音。

（4）.血常规示中性粒细胞比例升高。

2.慢性肺源性心病、右心衰竭

（2）肺动脉高压为右心扩张体征：P2>A2、剑突下搏动增强

（3）右心衰竭体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性，双下肢可凹性水肿。

（三）鉴别诊断

1.支气管哮喘

2.支气管扩张

3.慢性充血性心力衰竭

（四）进一步检查

2.痰涂片革兰染色，痰培养加敏

3.ECG、UCG

4.血气分析

5.肝肾功能、电解质

6.病情缓解后可行肺功能检查

（五）治疗原则

1.休息、持续性低流量吸氧

4.联合使用支气管舒张剂治疗

5.纠正水、电解质和酸碱紊乱。可使用利尿剂改善患者的右心衰竭

6.必要时考虑机械通气治疗

慢性阻塞性肺病的中医疗法是什么？

在1979至1980年间，美国和英国分别进行了两项大规模的氧疗临床实验，参与的COPD患者共百多人，为期达四年之久。实验结果证明，坚持长期氧疗的患者不仅在生活质量、自我照顾起居方面有所改善，同时也减少了住院费用和不便。根据美国的实验结果，24小时氧疗的比夜间氧疗高出32%；而在英国的实验结果显示，12—15小时氧疗的则较无氧疗高出15%。

（一）病因病机慢性阻塞性肺病的发生和发展，由外感六、饮食失宜、劳倦过度、情志失调等诱发，但以外感六为主要诱因，由肺系疾病反复发作，迁延不愈发展而成，肺的宣降、布散津液功能失衡，则出现咳嗽、咳痰、喘息、气短等症。COPD关乎五，而重在肺、脾、肾三气阳之衰。

1.支气管阻塞性通气功能障碍

气阳虚衰是发病的首要内因，由于正虚和外邪的共同作用，促使“痰”、“瘀”产生，而“痰”、“瘀”也成为COPD发生发展的主要病理产物，痰瘀胶结是发病的宿根，痰瘀伏肺、肺气壅塞是本病的基本病机，肺、脾、肾三功能失调是COPD发生发展的内在基础。

D.气候寒冷为慢支发作的重要诱因

（二）治疗原则在急性发作期以邪实为主，治当祛邪。在COPD缓解期，以本虚为主，治宜补虚扶正为主，重在肺、脾、肾三，但气血阴阳当细辨。补肺固表、健脾益气、温补肾阳为常用之法，但应注意痰、瘀同样潜伏于内，补虚时应注意祛痰化瘀。总之，在整个治疗中，理肺祛痰与活血化瘀应贯穿始终，调摄肺、脾、肾三，扶正祛邪相结合。

（三）辨证用1.风寒束肺［辨证要点］咳嗽，喘息，鼻塞声重，语音不出，或头痛目眩，痰白而稀，胸闷气促，恶寒发热，头痛全身酸楚，舌苔薄白，脉浮。

［治法］祛风散寒，宣肺化痰。

［方］三拗汤加减：麻黄6g，杏仁9g，荆芥10g，桂枝9g，桔梗6g，甘草6g，苏子10g，前胡10g，生姜5片。

方中麻黄、桂枝宣肺散寒平喘，荆芥祛风解表，桔梗、杏仁润肺止咳，苏子、前胡降气平喘，甘草调和诸，生姜散寒。诸合用，起到祛风散寒，宣肺化痰的功效。

2.痰热郁肺［辨证要点］咳嗽喘促，痰多黄稠，身热面赤，口干口苦，秘结，黄，舌质红，舌苔黄，脉滑数。

［治法］清热化痰，止咳平喘。

［方］麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减：炙麻黄6g，杏仁9g，生石膏24g，甘草6g，芦根30g，桃仁15g，薏苡仁15g，冬瓜仁15g，桑白皮10g，瓜蒌15g。

方中麻黄、杏仁宣降并用以平喘，生石膏、芦根、桑白皮清泄肺热，桃仁活血祛瘀，薏苡仁清肺破毒肿，冬瓜仁化痰排脓，瓜蒌清肺化痰兼通便，甘草调和诸。诸合用，起到清热化痰，止咳平喘的作用。

3.燥热伤肺［辨证要点］干咳无痰，或痰少不易咯出，鼻燥咽干，咳甚则胸痛，或有形寒、身热等表证，舌尖红，苔薄黄，脉数。

［治法］辛凉清肺，润燥止咳。

方中桑叶、瓜蒌皮、象贝母清肺化痰，杏仁、沙参、梨皮润肺护肺，栀子、黄芩清理肺热。

诸合用有清凉润燥之功。

4.痰湿犯肺［辨证要点］咳嗽多痰，痰白而黏，或见喘息，胸脘满闷，纳腹胀，苔白，脉弦滑。

［治法］燥湿化痰。

［方］三子养亲汤合二陈汤加减：白芥子6g，紫苏子10g，莱菔子10g，法半夏10g，陈皮6g，茯苓15g，甘草6g。

方中选用白芥子温肺利气，快膈消痰；紫苏子降气行痰，使气降而痰不逆；莱菔子消食导滞，使气行则痰行；半夏燥湿化痰，和胃止呕；陈皮温燥，理气化痰，使气顺则痰降，气化则痰亦化，此合乎“治痰先治气”之法；茯苓健脾渗湿；甘草和中补脾，使脾健而湿化痰消。诸合用，起到燥湿化痰的功效。

5.外寒内饮［辨证要点］恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀，或痰饮咳喘，不得平卧，或身体疼重，头面四肢浮肿，舌苔白滑，脉浮。

［治法］解表温里，宣肺化饮。

［方］小青龙汤加减：炙麻黄9g，桂枝6g，五味子3g，白芍9g，半夏9g，细辛3g，干姜9g，炙甘草6g，紫菀10g。

方中麻黄、桂枝、细辛、干姜解表散寒，温化寒饮，半夏、紫菀化痰祛痰，五味子、白芍敛阴以防宣散太过，甘草调和诸。诸合用，起到解表温里，宣肺化饮的功效。

6.肺脾两虚［辨证要点］气短自汗，纳便溏，易于感冒，每遇风寒则咳痰或喘发作加重，苔薄白，脉细弦。

［治法］益气补脾。

［方］六君子汤合玉屏风散加减：参10g，白术10g，陈皮6g，茯苓9g，黄芪10g，炙甘草6g，半夏9g，防风9g。

方中参、黄芪补气；白术、茯苓健脾化痰；陈皮、半夏理气健脾，燥湿化痰；防风祛风散寒；甘草益气和。诸合用，起到益气补脾，培土生金的功效。

7.肺肾两虚［辨证要点］咳喘久作，呼多吸少，动则益甚，畏寒肢冷，苔白而滑，脉沉细无力。

［治法］温肾纳气。

［方］《金匮》肾气丸加减：炙附子10g，肉桂6g，熟地15g，山15g，山萸肉10g，茯苓12g，泽泻10g，丹皮10g，构杞子10g。

附子、肉桂温阳助气，熟地、山、山萸肉、枸杞益肾填精，泽泻泻肾浊而不伤肾气，丹皮主阴清肝，合泽泻可降虚元之火，茯苓健脾而渗湿，利水而不伤正。诸合用，温肾摄纳，阴阳兼顾，补而不腻。

若喘甚，可加局方黑锡丹镇纳肾气而定喘。若兼见神疲肢软，纳呆便溏等脾虚者，可加参、白术、炙甘草健脾益气。若腰酸头晕，短气自汗，五心烦热，口燥咽于，舌红苔少，脉细数者，为肺肾阴虚，可用七味都气丸合参蚧散。若痰黏难咯者，也可用金永六君煎标本兼顾。

8.气虚血瘀［辨证要点］胸闷喘促，动则加重，口唇青紫，面目发青，舌有瘀斑瘀点，舌苔薄白，脉象细涩无力。

［治法］补益肺气，活血化瘀。

［方］血府逐瘀汤加减：黄芪25g，当归15g，桃仁10g，红花10g，枳壳6g，赤芍10g，柴胡10g，川芎12g，桔梗12g，前胡12g，石菖蒲10g，甘草6g。

方中大量黄芪补益肺气，桔梗、前喘，石菖蒲化痰开窍，柴胡、枳壳梳理气机，甘草调和诸，当归、桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀。诸合用，起到补益肺气，活血化瘀的功效。

总之，慢性阻塞性肺病以“本虚标实”为特点，治疗当以扶正祛邪为主。即一方面补其虚，另一方面祛其邪，至于缓解期，所谓“冬病夏治”，当根据“虚者补之”的原则，治疗以补虚扶正为要。

（四）针灸治疗1.体针疗法（1）实证［治则］祛邪宣肺，止哮平喘。

［处方］肺俞、膻中、天突、尺泽、商阳。

［配穴］风寒者配风门，风热者配大椎、曲池，喘甚者加定喘，肝郁者配太冲，痰盛者配丰隆、中脘。

（2）虚证［治则］补益肺肾，止哮平喘。

［配穴］盗汗配阴郄，喘甚配定喘、天突。

［作方法］用补法，亦可艾灸，拔火罐，每日1次，留针30min，10次为一个疗程。

2.头针疗法［治则］疏通经脉，宣肺平喘。

［处方］双侧胸腔区（额部正中线的外侧直对目内眦角，自发际上下各引2cm直线）。

［作方法］胸腔区的划分：在头部选择好区后，常规消毒，将两根2寸毫针（28号）分别斜刺入双侧胸腔区皮下，使针体进入帽状腱膜下，针柄接通直流脉冲电针治疗仪，调至频率，电流强度增加至病人能耐受为止。一般情况下，量越大疗效越显著。每次电针30min，每日2次，7d为一个疗程。

3.耳穴疗法［治则］调节经气，平喘。

［处方］肺、平喘、内分泌、肾上腺、神门、支气管、皮质下、交感。

［作方法］每次2～3穴，以毫，留针5～10min；或用埋针、埋法，留针24h，每次选穴3～5个，两耳交替使用。缓解期可用压丸法，以王不留行籽贴压，以巩固疗效。

4.穴位贴敷疗法［治则］宣通肺气，平喘止咳。

［处方］肺俞、膏育、膻中、定喘、脾俞、肾俞、气海。

［作方法］用白芥子30g、甘遂15g、细辛15g共为细末，用生姜汁调粉成糊状，每穴涂蚕豆大，外敷胶布，贴30～60min取掉，局部红晕微痛为度。若起疱，消毒后挑破，涂甲紫以防感染。

此法亦可用来冬病夏治，即于夏季初伏、中伏、末伏各贴敷一次，对每于冬季发病者有预防复发的作用。过敏者禁用此法。

5.穴位埋线［处方］大椎、肺俞、膻中。

［作方法］穴位处皮肤做常规消毒，局部麻醉后，用缝皮针将“0”号羊肠线埋于穴位下肌肉层内，一般选用3～4穴，大部分用胸背部穴位，适用于哮喘的缓解期。

6.皮肤针［处方］发作期治标，以胸腰部、前后肋间为主，配肘窝、大鱼际、小鱼际、剑突下、气管两侧、大椎、内关、足三里、孔。缓解期治本，以肺经症状为主者，胸部、前后肋间、中府、俞府、太渊、膻中为主，配刺气管两侧、后颈、胸腰部及上腹部；以脾经症状为主者，胸腰上腹部为主，叩刺气管两侧及颈、骶部、胸椎1～5、俞府、气海、膻中、中府。除上述外，凡有阳性反应物发现处（条索、结节囊肿等）以及异常反应区，亦为重点部位。

7.激光针［取穴］肺俞、定喘、膻中、肾俞、丰隆、足三里。

［作］应用小功率的氦-氖激光针照射，也可用光导纤维对准穴位照射。照射距离一般为30～50mm，可根据具体情况选择。每日照射一次，每次取2～4穴，每穴照射2～5min，10～15次为一个疗程，每疗程间隔7～10d。也可在耳穴照射，取穴平喘、肺、内分泌、肾上腺等。

8.灸法［治则］温经散寒，培元固摄。

［处方］大椎、肺俞、风门、膏盲、天突。

［作方法］艾炷如枣核大，可直接灸5～7壮，也可用隔饼灸每穴3～5壮，以皮肤微红为度。化脓灸，传统上在小暑至白露施治。用细艾绒经压碾制成艾炷，直接置于穴位上灸治，每穴5～9壮，灸后敷以膏，保持疮口清洁，并有20～30d的化脓期，间日灸一穴，每疗程取3～4穴。每年夏季做一个疗程。对属于虚寒证者，可选用隔姜灸。

在缓解期间，可用艾条灸风门、肺俞、膏盲、脾俞、肾俞、关元、气海、足三里等穴。每次选用3～5穴，灸至皮肤潮红为度。每日一次，连续灸治3～6个月，常有较好的防治作用。

附：针灸治疗的注意事项：

1.针灸治疗COPD，在急性发作期以控制症状为主；在缓解期以扶助正气、提高抗病能力、控制或延缓急性发病为主。

2.哮喘发作持续24h以上，或经治疗12h以上仍未能控制者，易导致缺氧、酸碱平衡破坏及电解质紊乱，出现呼吸、循环衰竭，宜采取综合治疗措施。

3.平时积极锻炼身体，增强体质，提高防寒、耐寒能力。认真查找过敏源并积极预防，避免一次性大量接触花粉、烟尘等致敏物质，少食肥甘厚腻之品及腥荤发物。

（五）推拿疗法1.基本手法（1）背部分擦法：以背部督脉为中线，双手沿肋骨向外分擦，行手法以透热为度，适用于风寒外束之实喘。

（2）夹脊揉压法：双手拇指揉压胸2～胸6华佗夹脊穴。虚实喘证均可应用此法，实喘手法宜重，虚喘手法宜轻。

（3）定喘压拨法：双手拇指重叠，分别拨压定喘穴，拨压交替进行。虚实喘证均可应用。

（4）督脉直擦法：从大椎到腰俞，反复直擦督脉，以透热为度。适用于阳虚内寒者，有疏达阳气的作用。

（5）俞穴一指禅法：在两侧肺俞、膈俞、肾俞上用一指禅法推、按、揉，以透热为度。应以轻柔手法实行，避免手法过重。用于肺、肾不足之虚喘。

2.辨证治疗根据辨证选择相关经的远端穴位进行点穴治疗，配合以上手法，增强疗效。

咳嗽选列缺、经渠、尺泽、鱼际；喘满选三间、商阳、曲泽、神门；痰涎盛选阴谷、然谷、复溜、丰隆；发热选大椎、少商；咳喘引尾骶部疼痛选鱼际；咳喘引两胁痛选肝俞；呕哕选大陵、太渊；虚弱者选足三里；下焦虚寒者，选气海、关元。

肺气肿——慢性阻塞性肺病

肺气肿（pulmonary emphysema）是指呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡因肺组织弹性减弱而过度充气，呈性扩张，并伴有肺泡间隔破坏，致使肺容积增大的病理状态。其发病在45岁以后随年龄的增长而增加，是老年人的一种常见病和多发病。

一、病因及发病机制

肺气肿与吸烟、大气污染、小气道感染、有害气体及粉尘吸入等有关，常为支气管和肺疾病的并发症，其中尤以慢性支气管炎为多见。

慢性支气管炎时由于炎性渗出物和黏液栓造成支气管阻塞，细支气管炎症使其管壁增厚，管腔狭窄，同时炎症破坏了支气管壁及肺间质的支撑组织。吸气时气体进入支气管的通路不畅，但可经细支气管扩张或侧支通过肺泡间孔进入受阻支气管远端的呼吸性细支气管；呼气时细支气管腔内黏液栓阻塞，肺泡间孔关闭，同时细支气管失去周围组织的支撑，管腔因而闭塞，气体流出受阻，使肺内残气量增多，导致肺组织过度膨胀、肺泡扩张、间隔断裂、肺泡融合、肺大泡形成。医学 教育网 搜集 整理

慢性支气管炎时，肺组织内渗出的嗜中性粒细胞和单核细胞较多，二者释放大量弹性蛋白酶（elastase）和氧自由基。弹性蛋白酶对支气管壁及肺泡间隔的弹力蛋白有破坏溶解作用。α1－抗胰蛋白酶（α1－antitrypsin， α1－AT）是血清、组织液及炎细胞中多种蛋白水解酶的抑制物（包括炎症时嗜中性粒细胞和巨噬细胞分泌的弹性蛋白酶）。嗜中性粒细胞、巨噬细胞释放的氧自由基可氧化α1－AT活性中心的蛋氨酸使之失活，从而对弹性蛋白酶的抑制减弱，使其活性增强，过多降解肺组织中的弹性硬蛋白、Ⅳ型胶原蛋白及蛋白多糖，使肺组织中的支撑组织受破坏，肺泡间隔断裂，肺泡融合形成肺气肿。遗传性α1－AT缺乏的家族肺气肿的发病率比一般人高15倍 ，主要是全小叶型肺气肿。遗传性α1－AT缺乏是引起原发性肺气肿的主要原因，此型肺气肿常无慢性支气管炎病史，发病年龄轻，病变进展快，国外较多，我国少见。

3.吸烟 吸烟可引起并促进肺气肿的形成。吸烟导致肺组织内嗜中性粒细胞和单核细胞渗出并释放弹性蛋白酶，此外可形成大量的氧自由基，抑制肺组织中的α1－AT的活性，进一步增强弹性蛋白酶活性，使肺组织结构破坏，弹性下降。

二、类型与病理变若口干或吐黄痰者或烦躁者，加生石膏30g以清实热。化

肺气肿分为肺泡性肺气肿和间质性肺气肿9.慢性支气管炎有小气道阻塞时，敏感的肺功能检查指标是。肺泡性肺气肿多合并阻塞性通气功能障碍，故又称为阻塞性肺气肿（obstructive emphysema）。

1.肺泡性肺气肿（alveolar emphysema）

病变发生于肺腺泡，分为腺泡型肺气肿、全腺泡型肺气肿和腺泡周围型肺气肿。

（1）腺泡（小叶）型肺气肿（centriacinar emphysema） 为常见，多伴有小气道炎症。病变以肺尖段为常见且。位于肺腺泡的呼吸细支气管呈囊状扩张，而肺泡管、肺泡囊未见明显变化。

（2）腺泡（小叶）周围型肺气肿（periacinar emphysema） 肺腺泡远端的肺泡管和肺泡囊扩张，近端的呼吸细支气管基本正常。由于此型肺气肿多系因小叶间隔受牵拉或发生炎症所致，故又称隔旁肺气肿（paraseptal emphysema）。医学 教育网 搜集 整理

（3）全腺泡（小叶）型肺气肿（panacinar emphysema） 整个肺腺泡从呼吸细支气管直至肺泡均弥漫性扩张，气肿囊腔遍布于肺小叶。若肺泡间隔破坏，气肿囊腔可融合成直径超过1cm的大囊泡而形成大泡性肺气肿，多见于肺边缘胸膜下。此型肺气肿的发生可能与遗传性α1－AT缺乏有关。

2.间质性肺气肿

间质性肺气肿（interstitial emphysema）是由于肺内压急剧升高时，肺泡壁或细支气管壁破裂，气体进入肺间质所致。成串的小气泡呈网状分布于肺叶间隔、肺膜下，气体可沿细支气管和血管周围组织间隙扩散至肺门、纵隔，甚至胸部皮下引起皮下气肿。

除以上几种主要类型外，还有瘢痕旁肺气肿（paracicatrical emphysema）、代偿性肺气肿（compensatory emphysema）、老年性肺气肿（senile emphysema）。

肉眼观，气肿肺明显膨胀，边缘变钝，表面可见肋骨压痕，肺组织柔软而缺乏弹性，色灰白，切面肺组织呈蜂窝状，触之捻发音增强。

镜下，肺泡明显扩张，间隔变窄断裂，扩张的肺泡融合形成较大的含气囊腔，肺泡壁毛细血管受压且数量减少。肺小动脉内膜纤维性增厚，小气道可见慢性炎症。腺泡型肺气肿的气囊壁上有呼吸上皮、平滑肌束残迹及炭末沉积。全腺泡型肺气肿的囊泡壁上偶见残留的平滑肌束片断，在较大的融合性气肿囊腔内有时可见肺小血管的悬梁。

三、临床病理联系

早期，轻度肺气肿临床上常无明显症状，随着病变加重，出现渐进性呼气性呼吸困难，胸闷、气短。合并呼吸道感染时，症状加重，并出现发绀、呼吸性酸中毒等阻塞性通气功能障碍和缺氧症状。肺功能降低，肺活量下降，残气量增加。重者出C.呼吸性碱中毒现肺气肿典型临床体征，患者胸廓前后径变大，呈桶状胸，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肋间隙增宽，膈肌下降，触觉语颤减弱，听诊呼吸音弱，呼气延长。肺X线检查肺野透光度增强。

四、并发症

长期的肺气肿可导致：①肺源性心病及右心衰竭：主要由于肺气肿时破坏了肺泡间隔毛细血管床，使肺循环阻力增加，肺动脉压升高，导致肺源性心病及右心衰竭。②自发性气胸和皮下气肿：肺大泡破裂可导致自发性气胸，若位于肺门区可致纵隔气肿，气体上升至肩部、颈部皮下形成皮下气肿。③急性肺感染：呼吸道急性感染时易并发支气管肺炎，患者出现发热、寒战，呼吸困难及咳嗽、咳痰加重，外周血白细胞计数增高。

阻塞性肺病的治疗，哪些方法比较有效呢？

A.红霉素

慢阻肺的治疗方法有物治疗、家庭氧疗、康复治疗、机械通气等。

3.静脉使用糖皮质激素。

慢阻肺的全称是慢性阻塞性肺疾病，其根据病情可以分为稳定期和急性加重期，不同时期的治疗略有不同。

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2.急性加重期治疗：①持续低流量吸氧（氧气浓度为28％～30％，氧流量为2～3升/分钟）。②物治疗包括支气管扩张、抗生素、糖皮质激素等。③机械通气对于并发的呼吸衰竭患者，可用呼吸机来改善肺通气和换气功能。④其他治疗：补充液体和电解质；排痰治疗；引流等。

1、长期家庭氧疗可以提高并发呼吸衰竭的患者的生活质量和生存率。2、康复治疗是稳定期病人的重要治疗手段，包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。

戒烟治疗建议每年一次流感五年一次的肺炎。肺康复治疗。比如缩唇呼吸适当的给患者做心理调适患者的心情对疾病的治疗，也是有帮助的。

名词解释：慢性阻塞性肺疾病copd

学术体会

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydiseases,COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，成进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺部，但也可引起肺外各器官的损害。

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases,CO20.外科临床上常见的酸碱失衡是PD）是一种女性，55岁，为慢性阻塞性肺疾病（COPD）气肿型患者，近年来轻微活动即感气急，咳嗽轻，咳痰少。血气分析：PaO2 9.3kPa（70mmHg），PaCO2 4.8kPa（36mmHg）。具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。

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