乐乐给大家谈谈内科一级护理记录单书写范文，以及内科i级护理应用的知识点，希望对你所遇到的问题有所帮助。

内科一级护理记录单书写范文(内科i级护理)内科一级护理记录单书写范文(内科i级护理)


内科一级护理记录单书写范文(内科i级护理)


内科一级护理记录单书写范文(内科i级护理)


内科一级护理记录单书写范文(内科i级护理)


1、护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。

2、护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗时也是重要的举证资料，是判定法律的重要依据。

3、但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。

4、下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。

5、 x0dx0ax0dx0a1 护理记录书写的意义x0dx0ax0dx0a护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。

6、护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了心，提高了护理质量。

7、x0dx0ax0dx0a2 护理记录书写的内容x0dx0ax0dx0a2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。

8、这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。

9、（2）入院诊断，收集资料时间。

10、（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。

11、（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大习惯、嗜好。

12、（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。

13、以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。

14、x0dx0ax0dx0a2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。

15、P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。

本文到这结束，希望上面文章对大家有所帮助。