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电子病历文书书写规范(2019电子版病历书写规范细则)电子病历文书书写规范(2019电子版病历书写规范细则)


电子病历文书书写规范(2019电子版病历书写规范细则)


电子病历文书书写规范(2019电子版病历书写规范细则)


1、电子护理文书归档管理的描述正确的是归档后特殊情况下确需修改的，经医院医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

2、1、与传统的纸质档案归档所不同的是，电子文件的归档工作其实在它产生的那一瞬间就已经开始了。

3、2、按照电子文件归档与电子档案管理规范》（GB/T 18894-2016），产生电子文件的业务系统（如OA系统）应该具有电子文件归档的功能，能够实现电子文件的分类、保管期限鉴定、整理应归档电子文件及捕获元数据等功能。

4、3、在具体的作中来看，OA系统中电子文件一经形成，系统即应使用预置的文件材料归档范围和保管期限表自动判定电子文件是否应归档保存以及判定电子文件的保管期限。

5、4、当然，在目前的档案实践中，很多单位的业务系统并不具备实现电子文件归档的功能。

6、5、但是为了电子文件的规范归档，部分档案部门也会向业务系统提出电子文件在系统中产生时，以及业务系统在开发设计时需要符合一定的档案管理规范。

7、护理文件书写要求：1、护理病历包括体温单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。

8、疼痛、日常生活自理能力评定、护理风险等评估结果需在护理病历中体现。

9、2、文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号正确。

10、无代书、代签名，注册护士签全名。

11、3、体现专科特色，使用医学术语、通用的外文缩写。

12、对于无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

13、4、按照护理级别要求正确记录，重点观察病情变化、患者主诉、阳性体征，突出专科疾病特点，记录内容与其它记录内容相符。

14、5、电子护理记录因归档等需要打印，护士应及时手工签名或依据《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）进行电子签名 。

15、6、护士长有审核修改的和义务，非电子版护理记录修改时注明修改日期及签全名。

16、7、各级管理人员对护理病历书写进行质量检查，提出持续改进意见。

本文到这结束，希望上面文章对大家有所帮助。