现病史的内容包括哪些 口腔现病史的内容包括哪些

护理查房病例汇报包括哪些内容

包括既往患病史和预防接种史等。

根据百度文库查询可知，护理查房病例汇报通常包括以下内容：

现病史的内容包括哪些 口腔现病史的内容包括哪些

现病史的内容包括哪些 口腔现病史的内容包括哪些

E．病程中的一般情况

1.病史汇报：由护士简述患者的病情经过，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史等。

2.查体：汇报患者当前的生命体征（如体温、血压、心率、呼吸等），以及患者的神志、面色、皮肤、四肢等活动情况。

3.辅助检查：介绍患者近期的相关检查结果，如实验室检查、影像学检查等。

4.护理问题：分析患者目前存在的护理问题，包括生理、心理、等方面的问题。

5.护理措施：根据患者的护理问题，介绍已经采取或采取的护理措施，包括物治疗、护理作、健康教育等。

6.疗效评估：对患者的治疗效果进行评估，包括病情改善、护理问题的解决程度等。

7.健康教育：对患者及其家属进行健康教育，包括疾病知识、治疗原则、生活调理、康复锻炼等方面。

8.病例讨论：在查房过程中，可以组织医护人员对病例进行讨论，以提高护理质量，提升医护人员的专业水平。

8.护理记录：查房结束后，负责护士需要将查房的内容完整、准确地记录在护理记录单上，以便后续护理工作的参考。

现病史不包括？

你好，现病史包括①起病情况与患病的时间。②主要症状的特点。③病因与诱因。④病情的发展与演变。⑤伴随症状。⑥诊治经过。⑦病程中一般情况。除此之外则不属于现病史的范围。希望能帮到你！

现病史是患者患病后的全过程及发生发展演变和诊治经过。包括现在所患疾病的最初症状，即从发病至本次就诊时疾病的发生发展及变化的全过程。不包括既往史，家族史，月经史，个人史等等。

不包括以前的病史

患儿来院就诊的主要原因和持续时间。是不是应该是三年之前的护理文书书写要求：病史都不包括？

病史小结包括哪些？

3、既往史需要描述患者既往是否患有慢性病、传染病、手术情况、用情况、过敏情况及输血等情况。

住院号：（页眉）（正文）患者，（老）年（女）性、（现病史)、体格检查、辅助检查。

4.个人史

计量单位应采用中华法定计量单位。

护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

1.清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。记录的内容简明扼要。

2.及时：为避免记忆错误或遗漏，应在发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由护士当班完成补记。

3.有序：护理文书应当根据发生的时间顺序，进行客观记录。

规范：护理文录中应遵守以下书写规范：

（1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。

（2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的，实习护士、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：老师/学生。

（3）纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔或可涂擦笔。

住院病史小结（其实和首次病程记录不多）

姓名： 性别： 年龄： 住院号：（页眉）（正文）一.病例回顾：1.患者，（老）年（女）性;2.（现病史)3.体格检查：4.辅助检查：二、诊断：三、鉴别诊断：（一般应鉴别两个疾病）四、诊疗：五、注意事项：

病例中既往史与个人史的区别

既往经历过的，别人也可发生的，叫既往史，比如物过敏、手术。你所特有经历，如，冶游史、预防接种史，叫病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征，医学教育|网搜集整理即就诊最主要的原因。主诉应言简意明，用一、两句话全面概括，并注明疾病发生到就诊的时间。如“发热、咳嗽、右胸痛二天”，“多饮、多食、多尿伴消瘦三年”，“腹痛、呕吐伴腹泻四小时”等。做护理文书中的日期和时间应采用数字，24小时制。个人史。

下列哪项不属于现病史的内容

3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

A．病情的发生和演变

既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。个人史是指个人所经历，具有个人色彩的记录。

B．伴随症状

C．诊治经过

D．系统询问

【解题思路】：本题属记忆题。考核知识点为诊断鉴另0（现病史的内容），错误率较高。常见错误：①错选C，易将诊治经过误认为既往史内容；②错选E，现病史易遗漏病人患病后的一般情况；③未注意题目为否定题。现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过及病程中的一般情况等内容，不包括系统询问。复习要点掌握现病史7个方面的内容。

详细叙述问诊的具体包括哪些内容?

1、应如实填写，特别是重大器质性疾病、慢性病等，一定要填写清楚！

（一）一般项目

包括：姓名、性别、年龄籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者并非本人，则应注明其与病人的关系。记录年龄时应填写实足年龄，不可以“儿”或“成”代替，因年龄本身亦具有诊断参考意义。

（二）主诉

病史中的主体部分，包括疾病的发生、发展及演变的全过程，是问诊中的重点内容。主要包括以下几个方面：

1.起病情况（缓急）与患病的时间（生病多久？）。

2.主要症状的特点，包括所在的部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。

4.病情的发展与演变（按时间顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况）。

5.伴随症状。

6.诊断、治疗经过（物、剂量、疗效等）。

7.患病以来的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大等情况）。

8.归纳、小结，再度核实。

9.用过渡语言转入过去史的问诊。

（四）（三）现病史既往史

又称“过去史”。包括：

1.病人既往的健康状况。

2.过去曾患过的疾病（包括各种传染病），特别是与现病有密切关系的疾病史。如冠状动脉粥样硬化性心病患者，应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。记述时应注意不要和现病史混淆。

3.外伤、手术、意外和预防接种史。

4.过敏史（对物、食物及环境因素）。

5.对居住或生活地区的主要传染病和地方病，也应记录于既往史中。

6.记录顺序一般按年、月的先后排列。

（五）系统回顾

是在询问既往史之后，为避免问诊过程中患者或医生忽略或遗漏有关内容，一遍收集病史资料。方法是按身体的各系统详细询问可能发生的疾病。它可以帮助医生在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。现病史或过去史中已提及的项目，应避免重复。应记录阳性和有临床意义的阴性项目。

哪些疾病应该记入既往病史？

家族有无遗传性疾病、过敏史或急慢性传染病史、父母是否近亲结婚，母亲妊娠史和分娩史以及家庭其他成员的健康状况。

“既往病史”主要是指以前曾经患有的比较的疾病，而感冒、发烧、急性肺炎等“一过性”疾病则不在此列。另外，体内的主要器如心、肺、肝、脾、肾以及胃肠道等如果动过比较大的手术，则需要如实填写目前的恢复程原来得过什么病，指的是以前发生过，可能痊愈了也可能没痊愈，原来有什么不舒服，原来吃过什么，做过什么手术，物过敏史都要写进去，写得越详细给医生讲得越详细越好。度。

除了曾经得过的重大疾病，比如说心病，冠心病，或者是脑血管疾病。还要注意病人的心理疾病，比如说曾经有抑郁症，自闭症都应该写到既往病史中去，可能会对现病史是有一定的影响。

我觉得对那些物过敏， 这个应该写在病史上， 好多医生都是应为不知道病人的过敏原，用错，导致病情恶化。

还有就是， 会遗传下一代， 在病史上应该写上，方便医生用。

我觉得首先是那种容易传染的疾病，如果患过被治愈后，那一定要记入既往病史，其实就是那种比较顽固的疾病，比如说心脑血管儿病，心病，高血压，高血脂的，或者是身体的某个重要器官做过手术，都应该计入既往病史。还有就是有精神疾病或者是抑郁症的，也应该记入既往病史。

原来得过什么病，原来有什么不舒服，原来吃过什么，做过什么手术，物过敏史都要写进去，写得越详细给医生讲得越详细越好，这样才能根据你的身体整体状况，给出的治疗方案。

我觉得既往病史应该是一些记录你身体状况的一种记录。应该进一步一些传染病，或者是一些曾经的对自己身体伤害很大的一种疾病。这种病往往对自己以后做事情会有一个明显的对照。

2、不过，一些小病，包括小手术，对以后生活毫无影响的，也不必填写。

3、如果有残疾的，填写简要的残疾情况及残疾证号即可。

4、既往病史的填写，一定要清楚，如果不知怎么填或应不应该填，建议咨询招考部门，做到万无一失。

儿童既往史包括哪些内容

包括出生史、喂养史、生长发育史、生活史等情况。根据不同年龄及不同健康问题进行询问。

健康史由患儿、家长、其他照顾者及相关医护人员的叙述获得。

2.时间：如1小时，3天，2月，10年等。

包括患儿姓名（乳名）、性别、年龄、民族、人院日期，父母的姓名、年龄、职业、文化程度、家庭地址、联系电话等。准确记录患儿年龄，必要时写明出生年月日。

2.主诉

3.现病史

即来院诊治的发病原因及经过，包括发病时间、起病过程、主要症状、病情发展及程度、是否进行过处理等，还包括全身伴随症状和其他系统同时存在的疾病等。

（1)出生史：胎次、胎龄、分娩方式及过程，母孕期情况、出生时体重、身长，有无窒息、产伤，Apgar 评分等。新生儿及婴幼儿应详细了解。

（2)喂养史：婴幼儿和营养性疾病、消化系统疾病患儿要详细询问喂养史。询问是母乳喂养还是人工喂养，人工喂养以何种乳品为主、如何调配，喂哺次数及量，添加转换期食物和断奶情况等。年长儿应了解有无挑食、偏食、吃零食等不良饮食习惯。

（3)生长发育史：了解患儿体格生长指标如体重、身高、头围增长情况；前囟闭合时间及乳牙萌出时间、数目；大运动和语言的发育情况；学龄儿还应了解在校学习情况及与同伴间的关系等。

（4)生活史：患儿的生活环境及卫生、睡眠、习惯，有否特殊行为问题，如吮拇指、咬指甲等。

5.既往史

（1)既往患病史：患儿既往患过的疾病、患病时间和治疗效果；着重了解传染病史；认真 了解有无食物或物过敏史。

（2)预防接种史：接种的名称、次数、年龄以及接种后有无不良反应。

6.家族史

7.心理－状况

内容包括：

①患儿的性格特征，是否活泼、好动或喜静、合群或孤僻、 或依赖；

②患儿及其家庭对住院的反应，是否了解住院的原因、对医院环境能否适应、能 否配合治疗护理、是否信任医护人员；

③患儿父母的年龄、职业、文化程度和健康状况；

④父母与患儿的沟通方式；

⑤家庭经济状况、居住环境、有无宗教信仰；

⑥学龄儿还应询问在校学习情况及与同伴间的关系等。

现病史书写要注意哪四个方面？

护理文录应使用规范医学术语。

书写现病史时应注意:

4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

1、现病史描述的内容要与主诉一 致。

2、书写注意层次分明，尽可能反映疾病的发展和演变情况。

3、凡与本次疾病有关的病史，虽年岁久远也应包括在内。