急诊病历书写范文 急诊病历书写范文(精简篇)

口腔病历书写规范：（急）诊病历书写要求及内容

第十一条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

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第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、物过敏史等项目。 来源：

第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。来源：

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。来源：

第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊室观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

现病史怎么写 模板

现病史需要记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

现病史基本模版：

患者……年（月、天、小时）前因……（或不明原因）突然（逐渐）出现……（主要症状，详细描述），伴有……，不伴……无……；……年（月、天、小时）前又出现……无……。

曾到……医院（诊所、店）就医,做……检查，诊断为“……”，用“……”治疗，效果不满意（有一定效果），遂到我院门诊（急诊）就医以“……”收入院。患病以来，大……饮食……睡眠……体重……精神状态……

扩展资料：现病史包括的内容：

1、起病情况与患病的时间。包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心病等则较缓慢。

2、主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。

3、病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。

4、病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。

5、伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。

6、诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用物的名称、剂量、给途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。

7、病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。

参考资料：

病历证明范文

病历证明是指病人的出、入院证、出入院记录、特殊检查报告(比如、CT等)，下面我为大家精心整理了病历证明范文，希望能给你带来帮助。

病历证明范文篇一：病历本丢失证明

邓浩，男，学号XXX，为我院XXX级在校本科生。其病历本丢失(该同学享受公费医疗)，情况属实。

请校医院予以补办为盼。

特此证明。

工商大学法学院

XXX年11月17日

病历证明范文篇二：病历证明

姓名： 徐静 性别：男 年龄： 22 婚姻：未婚 民族： 汉 职业：

籍贯： 内蒙 住址：大同市友谊南街 入院日期： 记录日期：X2.8.22 病史叙述者： 可靠程度：优 主诉：寒战、发热、右胸痛三天

现病史：患者四天前因淋浴受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，月半小时后觉发热、头痛、自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再出现寒战，高热(曾达39.5℃)咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降，尿量稍减，色深黄，秘结，睡眠。

特此证明。

XX单位(加盖公章)

XXXX年XX月XX日

病历证明范文篇三：病情证明书

兹证明病人AAA，男，41岁，因患急性阑尾炎，于XXX年3月6日住院。经立即施行手术和十天治疗后，现已痊愈，将于XXX年3月16日出院。建议在家休息一个星期后再上班工作。

主治医生：XXXXXX

XXX年3月16日

病历证明范文篇四：疾病诊断证明书

NO。姓名 性别 年龄 电话 单位 门诊或住院号 地址 病情摘要：

诊断：

医嘱及建议：

科医师

求 急性阑尾炎 大病历书写的范文

〔病例摘要〕

女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时

于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L

，急收入院。

既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25。

查体：T38.7℃,

P120次/分，BP

100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。

辅助检查：Hb

162g/L,

WBC

24.6×109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-),常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

〔分析〕

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

急性阑尾炎（化脓性）

(二)诊断依据

1.转移性右下腹痛

2.右下腹固定压痛、反跳痛

3.发热，白细胞增高

二、鉴别诊断(5分)

1.急性胃肠炎、菌痢

2.尿路结石感染

3.急性盆腔炎

三、进一步检查(4分)

1.复查常规，血常规

2.B

超：回盲区，阑尾形态

四、治疗原则(3分)

1.抗感染治疗

2.开腹探查、阑尾切除术

当地卫生院要结核病人病历怎么办

结核病人标准病历书写规范及填写格式

南阳市结核病防治所

一、病历书写的重要性

是正确诊断疾病和决定治疗方案，不可缺乏的重要依据，临床医师必须掌握的基本功。

是医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证， 是衡量医疗水平的重要资料。

是进行临床科研和临床教学的重要资料。

是病人的病历档案，预防保健的原始资料。

是处理医疗、鉴定伤残等的重要法律依据。

二、病历书写的基本要求

真实性：如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性及想当然的看法。 系统性：主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义的阴性病史及体征。

完整性：各项资料均须按序收集。

及时性：24小时内完成，危重及抢救病人应及时记录首次病程记录，并随时记录抢救治疗情况。

规范性：统一规格，文笔精炼，术语准确，简化字及外文缩写字母一律按规定或世界惯例格式书写，不得自行滥造。

整洁性：字迹整洁，切忌剪贴或涂改。

三、结核病门诊病历内容及格式

建立病案的对象：凡在《结核病人登记本》中登记治疗的病人都要建立病案。

(一) 、病历首页

一般情况

登记号：同结核病人登记本上病人的登记号，为六位编号。 病案号：为六位编号。可以同病人登记号一致，也可按编制要求另外编号。如与病人登记号一致，勿需填出，可空项；如与病人登记号不一致，需填出。但对同一项目单位而言，格式要统一。

住 址：栏为住地及户口, 第二 栏为流动的临时住地及户口, 非流动人员第二栏可空项。

工作单位：没有工作单位可空项。

病人来源：在相应的项目上打“√ ”。

在本栏后的空白处，填出转诊单位和转诊 医生。

病 史：

主诉：病人就诊的主要症状（或体征）及其持续的时间。不超过二十个字。

现病史：包括对主诉的进一步阐明；症状发生部位、性质、持续时间、程度、缓解方式、加重因素病情的发展与演变；诊疗经过与效果；对日常生活的影响（饮食、睡眠、大、 体重、体力的改变等）。

既往史：既往一般健康状况，传染病史及其接触史，预防接种史，外伤手术史，曾患过的重大疾病史，物过敏史及长期用史。

抗痨用史：种类、剂量、用时间均应详列。简要病史中应包含现病史和既往简要结核病史。既往无结核病史应写明。

体 检：血压、脉搏、呼吸、体重不允许空项。

辅助检查：

结素试验未做可空项。痰涂片未查应注明原因。

诊 断：

原发性肺结核（简写为Ⅰ）

血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）

继发性肺结核（简写为Ⅲ）

结核性胸膜（简写为Ⅳ ）

其它肺外结核（简写为Ⅴ ）

关于首页上的8个日期，不允许空项。

首发症状出现日期、首次就诊日期、首次确诊日期、首次治疗日期、近治疗日期、与病人现病史的时间叙述是相吻合的；此次确诊日期、此次登记日期、本次治疗日期是指病人此次在本结防机构就诊的相应日期。

治 疗：

治疗方案：按全国结核病工作手册要求的格式填写于相应栏目。 项目病人必须填写治疗督导单位或村医生姓名。

医 师：要求签全名，并在签名后写上完成病历时间。

累计用量：累计用量包含结核病既往史中用量和结核病现病史中用量之和。若从未进行抗结核治疗，累计用量可空项。

(二) 、病历第二页：

家庭接触者：填写患者的配偶、子女及密切接触者的情况。

病人取记录：填写取的种类及取的板数。

痰结核菌检查记录：逐次认真填写，行与行之间不间隔。

(三) 、病历续页：书写病程记录用

基本格式

日期顶格写；

首次病程记录居中书写；

具体内容另起一行空两格书写，要求书写者签全名。

首次病程记录：

主要内容：简要叙述主诉及现病史、既往抗痨用史、体格检查中的阳性体征、x 线胸片及痰涂片等主要检查结果、痰涂片阴性病人应有包括门诊医生和放射科医生在内的至少三人组成的诊断小组的集体定诊纪录，诊断、治疗方案及复查时间

强化期结束时记录：

主要内容：记录病人用二个月后症状变化情况；有无用后出现的不良反应；用是否正规, 中间有无漏服, 漏服原因；胸片及痰涂片等主要检查结果；由强化期转入继续期后的方案。

病人第五个月记录：

主要内容：应用继续期方案后症状缓解情况；痰涂片检查结果； 督促病人按时复查；强调疗程结束复查的重要性。

病程结束时的病历小结

主要内容：简述病人诊疗经过（主诉、诊断、治疗方案）；病人治疗转归情况（症状缓解情况、胸片吸收情况、痰菌阴转情况）；告知病人疗程结束，临床治愈。

说 明：项目病人至少具备上述四次病程记录；非项目病人至少具备其中(1)、(2)、(4)项病程记录。

(四) 、检验粘贴单：按时间先后顺序粘贴整齐。

包括胸透或胸片报告单

痰检单

血、尿常规检查单

肝功能检查单

PPD实验单

其他检查单

(五) 、病人管理书：与入选项目的肺结核病人签订的管理书。

(六) 、项目病人县级人员督导病人报告：

对于每例项目病人，县级督导人员在病人强化期、继续期至少各访视一次，督导报告应在访视后及时收回归入病历中。

(七) 、病人服记录卡：疗程结束时从基层督导医生处收回，归入病历档案中保存。

结核病标准病历排列要求

1、病历首页

2、病历第二页

3、病历续页

4、检验粘贴单

5、病人管理书

6、项目病人县级督导报告（疗程结束时应有2次）

7、病人服记录卡（疗程结束时从基层督导医生处收回）

说 明：项目病人病历应具备以上七项内容；非项目病人病历应至少具备前四项内容。

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门诊病历

（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、物过敏情况、住院号等项由医师填写。

（2）初诊病人病历中应含“五有一签名

”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等

。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等

。（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名

。（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。

（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

（9）法定传染病应注明报告情况。