pio护理记录各指什么 pio护理记录i指什么

护士资格考点：护理程序

16.对手术室医护人员的手、物品进行定期细菌培养的周期是[1分]

护士资格考点：护理程序

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护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到健康状态。护理程序是一种科学的确认问题、解决问题的工作方法和思想方法。

护理程序的理论基础来源于与护理有关的各学科理论，如系统论、层次需要论、信息论和解决问题论等。系统论组成了护理程序的框架;层次需要论为估计病人健康状况、预见病人的需要提供了理论依据;信息论赋予护士与病人交流能力和技巧的知识，从而确保护理程序的运行;解决问题论为确认病人健康问题，寻求解决问题的方案及评价效果奠定了方的基础。各种理论相互关联，互相支持。

护理程序的步骤：

护理程序分为五个步骤，即护理评估、护理诊断、护理、实施、评价。

(一)护理评估

评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。评估的准确与否直接影响护理诊断的确定、护理的制订和实施，影响护理目标的实现。在护理程序实施的过程中，还应对病人进行随时评估，以便及时确定病情进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，及时调整护理。因此，评估贯穿于整个护理过程之中。

(二)护理诊断

1.护理诊断的概念护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标(预期结果)选择护理措施的基础，而预期目标(预期结果)是由护士负责制订的。

2.护理诊断的组成护理诊断由名称、定义、诊断依据以及相关因素四部分组成。

4.书写护理诊断时应注意的18.护士检查某患者排出的尿液含有烂苹果味，该患者很可能患有[1分]问题

5.医护合作性问题合作性问题是由护士与医生共同合作才能解决的问题，多指因器的病理生理改变所致的潜在并发症。

6.护理诊断与医疗诊断的区别与联系

护理是针对护理诊断制订的具体护理措施，是进行护理行动的指南。制订的目的`是为了使病人得到个性化的护理，保持护理工作的连续性，促进医护人员的交流，并利于评价。一般分四个步骤进行。

(四)实施

实施是为达到护理目标而将中的各项措施付诸行动的过程。实施通常发生在护理之后，但对急诊病人或危重病人则应先采取紧急救护措施，再书写完整的。

(五)评价

评价是将病人的健康状况与预期目标进行有、系统地比较并作出判断的过程。通过评价，可以了解病人是否达到了预期的护理目标。评价虽然是护理活动的一步，但评价实际上是贯穿于护理活动的全过程之中。

护理病案的书写：

护理程序在应用过程中，病人的有关资料、护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价，均应以书面形式进行记录，就构成了护理病案。内容包括：

1.病人入院护理评估单

2.护理单

I(intervention)：针对病人的健康问题所采取的护理措施。

O(outcome)：护理后的效果。

4.住院病人护理评估单

5.病人出院护理评估单 包括两大内容：

(1)健康教育

1)针对所患疾病制订的标准宣教。

2)与病人一起讨论有益的或有害的卫生习惯。

3)指导病人主动参与并寻找现存的或潜在的健康问题。

4)出院指导：针对病人现状，提出在生活习惯、饮食、服、功能锻炼、定期复查等方面的注意事项。

(2)小结：是病人住院期间，护士进行护理活动的概括性记录，包括护理目标是否达到、护理问题是否解决、护理措施是否落实、护理效果是否满意等。

;

耳鸣护理病历（pio）怎么写

3.护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述包括三个要素：问题(P)，即护理诊断的名称;相关因素(E)，多用“与……有关”来陈述;症状和体征(S)。又称为PES公式。

2护理记录单（PIO）：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。

..要求.

另外，要体现护理查房。比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等

...

4．1初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师

...

总之，此种形式的整体护理病历，简单明潦，护士易于掌握。

...

请问一下肺结核护理措施PIO格式怎么写？

5.1.5 护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种异和个体异。

记录过程中要体现病人护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。另外，要体现护理查房。比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。有关病人的护理内容要记录。

护理记录是什么

态度认真负责、书写及时。护理病历应在病人入院后24小时内完成。

患者健康信息记录。

望、闻、问、切四诊全面、准确。并正确分析病人病情、辨证施护。

护理记录是指在医疗保健环境中，护士或其他医疗专业人员对患者进行护理过程中所做的详细记录。这些记录包括患者的个人信息、病史、体征观察、护理措施、用情况、实验室结果等。护理记录的目的是为了记录患者的健康状况、护理过程和效果，为医疗团队提供重要的参考和依据。护理记录有助于护士之间的沟通和协作，同时也为患者提供连续、安全和个性化的护理服务。

2018年护士资《专业实务》提分试题(5)

A.直角

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2018年护士资《专业实务》提分试题(5)

1.贯穿于护理活动全过程的是[1分]

A.护理活动和护理诊断

C.护理和护理评价

D.护理诊断和护理评价

E.护理评估和护理评价

参：E

2.采用PIO格式进行护理记录时，I指[1分]

A.护理问题

B.护理措施

C.护理评价

D.实施整体护理书写的病例，必须经上级护师或护士长审阅并检查其内容是否准确完整，护理措施是否确实可行，应用红笔进行修改。护理结果

E.护理评估

参：B

3.两人使用平车搬运患者，应注意使平车头端和床尾呈[1分]

B.平行

C.锐角

D.钝角

E.对接

参：D

4.选用上臂三角肌做肌内注射时，其注射区是[1分]

A.三角肌上缘2～3横指处

B.三角肌下缘2～3横指处

C.肱二头肌下缘2～3横指处

D.上臂外侧肩峰下2～3横指处

E.上臂内侧肩峰下2～3横指处

参：D

5.护士护理危重症患者时，首先观察[1分]

A.生命体征及|礤孑L变化

B.意识状态的改变

C.有无脱水、酸中毒

D.肢体活动情况

E.排尿排便情况

参：B

6.书写病室报告时，应先书写的患者是[1分]

A.出院患者

B.危重患者

C.新入院患者

D.当日手术患者

E.行特殊治疗的患者

参：A

7.心房颤动时未接受物治疗，房室传导正常的心室率为[1分]

A.100～160次/分

B.180～220次/分

C.～350次/分

D.360～600次/分

E.600～800次/分

参：A

8.氧气筒内的氧不可用尽，压力表指针降至某刻度时不可再用，即该刻度所指数值为[1分]

A.0.lMPa

B.0.3MPa

C.0.5MPa

E.0.9MPa

参：C

A.确定引流很重要

B.引流应在进餐前30分钟完成

C.每天可引流1～3次

D.每次引流时间可持续15分钟

E.引流后辅以雾化吸入可增加引流效果

参：E

10.胎膜早破孕妇正确的卧位是[1分]

A.仰卧位

B.右侧卧位

C.左侧卧位，抬高臀部

D.头高足低位

E.半坐卧位

参：C

11.呕吐患者正确服用中的方法为[1分]

A.大剂量服用

B.吐后立即服用

C.小量频服

D.吐前服用

E.昼夜不停服用，维持力

参：C

12.患者，男性，65岁。因口腔疾患需插鼻饲管，在插管过程中，如果发现患者呛咳、呼吸困难等情况，应[1分]

A.嘱患者做深呼吸

B.托起患者头部再插

C.嘱患者做吞咽动作

D.停止作，取消鼻饲

E.立即拔出，休息片刻后再插管

参：E

13.患儿，2个月。因腹泻住院，近2日臀部皮肤发红，伴有皮疹，护士进行臀部皮肤护理时错误的作是[1分]

A.每次便后用温水洗净

B.洗后用小毛巾吸干水分

C.可用鹅颈灯照射臀部

D.烤灯前涂油

E.灯泡照射时间15～20分钟

参：D

14.患者，女性，32岁。患有抑郁症，有睡眠紊乱，护士观察到患者睡眠的特点是[1分]

A.早醒

B.易醒

C.入睡困难

D.睡眠过度

E.时醒时睡

参：A

15.患儿，男，8个月。母乳喂养，6个月起添加辅食，为了保证其生理需要，其每日摄入热量为[1分]

A.60kcal/kg

B.70kcal/kg

C.80kcal/kg

D.90kcal/kg

E.llOkcal/kg

参：E

A.每天

B.每周

C.每2周

D.每月

E.每季度

参：D

17.护士甲在为一卧床患者翻身时，其家属询问患者更换卧位间隔时间的根据，请你指出最合适的解释[1分]

A.患者的要求，最长不超过1小时

B.患者的病情及局部受压程度

C.护士工作时间的安排来决定

D.家属的意见，随时进行

E.皮肤疾患的程度

参：B

A.膀胱炎

B.尿道炎

C.前列腺炎

D.急性肾炎

E.糖尿病酸中毒

参：E

19.即使物过敏试验阳性，但还必须注射的物是[1分]

A.青霉素

B.链霉素

C.头孢菌素

D.普鲁卡因

E.破伤风抗毒素

参：E

20.腹部受到冲击伤时，最容易发生破裂的器是[1分]

A.肠

B.胃

C.肝

E.肾

参：D

这个病如何用护理PIO格式填写狐狸记录？

详细指导内容建立养生指导卡，在出院之前交给病人，以便病人在出院后使用。

我写出此病人的主要护理诊断，护理你自己写。D.0.7MPa行不？护理诊断： 1、气体交换受损 与肺部炎症有关。 2、清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多痰液粘稠、无力排痰有关。 3、·体温过高 与感染有关。1、患者的护理诊断如下：①体温过高：与肺部感染有关；②清理呼吸道无效：与痰液粘稠、无力咳出有关；③口腔黏膜改变：口唇疱疹，与大量抗生素及抵抗力下降有关；④生活自理缺陷：与年老体弱有关；⑤焦虑：烦躁，与身体健康受到威胁有关。

2、P：体温过高，与肺部感染有关。

I： ①冰袋敷前额部，遵医嘱给退烧，执行后30min测量一次体温；

②q4h测量体温一次；

③协助患者多饮水（给予温开水或果汁）；

④半流质饮食，少量多餐，协助进食；

⑤及时拭汗，保持皮肤清洁干燥；

⑥注意盖被和室温的调节。

O：患者服退烧安乃近0.5g，30min后体温降至38.5℃；2小时内饮水300ml，解出尿液200ml。

在护理记录中护理结果的英文简称为

(三)护理

在护理记录中,护理结果的英文简称为（）。

B.护理诊断和护理汁划

B.I

C.O

D.FE.S

解析C。

护理

是一门运用科学，分为家庭护理和有偿护理。有偿护理必须按照、卫健委、医政部所规定的法律法规相关条文执行开展相应的护理项目，有条理、有目的、有的完成基础或常规护理，观察了解病人体表体重基础情况，根据病情变化监测或获取病情数据；

以配合医生完成对病人的治疗，加强输液巡视和教育，及时处理医疗，防止医疗的发生。开展危重症生命体征监测、标本采集、体重营养定期采集分析，并从生理心理、文化和精神诸方面，照顾病人的生活起居，日常活动、用和安全等问题。

如心肌梗塞病人可表现为：生理的——疼痛、胸闷、气急；心理的——害怕、恐惧；思想文化的——对疾病知识的自我认识和理解程度；精神的——是否被护士和医生重视与尊重。

自有人类以来就有护理，护理是人们谋求生存的本能和需要。远古人在与自然的搏斗中，经受了猛兽的伤害和恶劣自然环境的摧残，自我保护成为需要。猿人在火的应用中，逐步认识到烧热的石块、砂土不仅可以给局部供热，还可以消除疼痛。

原始人创造了“砭石”和“石针”，以之作为解除病痛的工具。当人类发展至母系氏族公社时代，氏族内部分工男子狩猎，妇女负责管理氏族内部事务，采集野生植物，照顾老、幼、病、残者，家庭的雏形由此产生。

护理往往象征着母爱及妻子对丈夫的关爱。初始的家庭或自我护理意识成为抚育生命成长的摇篮，它伴随着人类的存在和人类对自然的认识而发展。

执业护士基础护理学指导护理学的基本步骤四

9.护士为患者进行引流，不正确的是[1分]

实施是执行护理，将中的各项护理措施付诸实施，实现护理目标的过程。所有的护理诊断都要通过实施各种护理措施得以解决。实施这一步不仅要求护士具备丰富的专业知识，还要具备熟练的作技能和良好的人际沟通能力，才能保证患者得到高质量的护理。

一般情况下，实施应发生于护理完成之后，但在某些特殊情况下，如遇到急诊病人或病情突然变化的住院病人，护士只能先在头脑中迅速形成一个初步的护理，立即采取紧急救护措施，事后再补上完整的护理。

实施可以分为实施前的准备、实施和记录三个部分。

(一) 实施前的准备

1.进一步熟悉和理解 执行者对中每一项措施的目的、要求、方法和时间安排应了如指掌，以确保措施的落实，并使护理行为与一致。此外，护士还应理解各项措施的理论基础，保证科学施护。

2.分析所需要的护理知识和技术2 护理记录书写的内容护士必须分析实施这些措施所需要的护理知识和技术，让有能力完成的护士执行护理措施。

3.明确可能会发生的并发症 某些护理措施的实施有可能对病人产生一定程度的损伤，护士必须充分预想可能发生的并发症，做好预防工作，避免或减少对病人的损伤，保证病人的安全。

4.合理安排时间科用人力物力 实施护理措施的时间选择和安排要恰当，并估计自己的时间以保证有足够的时间来完成该项措施的实施，防止因忙乱而导致实施不当。

(二)实施

此阶段是护士运用作技术、沟通技巧、观察能力、合作能力和应变能力去执行护理措施的过程。在执行过程中要充分发挥患者与家属的积极性，与其他医务人员相互配合。执行护理措施的同时，护士也要对病人的病情及病人对疾病的反应进行评估，并对护理照顾的效果进行评价。因此，实施阶段也是评估和评价的过程。

3、记录

护士对其所执行的护理措施及执行过程中观察到的问题进行记录是一项很重要的工作。其意义在于

（1）是病人接受护理照顾期间的全部经过。

（2）有利于其他医护人员了解该病人的情况。

（3）可作为护理质量评价的一个依据。

（4）为护理科研和教学提供资料和数据。

（5）处理医疗时提供法律证据。

记录要求及时、准确、真实、重点突出，可采取文字描述或填表，在相应项目上打“√”的方式。

记录格式：

（1）pio格式（见第二十一章附录5 护理记录单）p（problem）=健康问题，i(intervention) = 措施，0(outcome) = 结果。

（2）soape格式，s（subjective date）=主观资料，o（objective date）=客观资料，a（assesent）=评估，p（play）=，e（evaluation）=评价。

护理记录怎么描写消毒伤口

3.护理记录单 书写时可采用PIO格式进行记录：

1 护理记录书写的意义

⑥辨证：根据病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性等（可在所列项目中选择打勾）。

护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了心，提高了护理质量。

2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。

2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理作的内容应记录作时间，关键步骤；作中患者的情况，作者签名。（3）临时给时应记录品名称、剂量、服后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。出院

“一般护理记录单”书写样本是怎样的？

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗时也是重要的举证资料，是判定法律的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。

1 护理记录书写的P(problem)：病人的健康问题。意义

护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了心，提高了护理质量。

2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。

2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理作的内容应记录作时间，关键步骤；作中患者的情况，作者签名。（3）临时给时应记录品名称、剂量、服后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。

3 出院指导

出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。

4 书写护理记录相关的注意事项

（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2～3天记录，护理3～5天记录。

5 护理记录存在的问题及对策

5.1 问题

5.1.1 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。而目前护理记录无全国统一标准，未确定护理频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

5.1.2 护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。

5.1.3 护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照有关规定记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗。

5.1.4 护理记录连续性 我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。

5.2 对策

5.2.1 增强护理人员法律意识，提高护理质量 2002年9月1日起施行《医疗处理条例》等法规实施后，对护理记录的内容及书写者均提出了严格要求，迫切需要提高护士各方面的素质，应鼓励护士参加各种形式的学习，提高自己的水平，要求护士在书写护理记录时一定要实事求是，加强护士的法律知识学习，帮助护士分析护理错、与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗举证中的重要作用，树立起医疗重在防范的观念。

5.2.2 规范管理，切实做好护理记录 相对固定管床护士，使每个患者都有自己固定的管床护士，管床护士负责书写阶段性日常护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录。

5.2.3① 职业：应具体填写。如：“医师”，不能填写“医务人员”；工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。 合理安排班次 保证管床护士与自己所管患者连续接触，以全面系统地收集患者的资料，总结性地记录护理记录。

5.2.4 根据专科特点规范护理记录的书写程序 对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，充分体现因人施护、因需施护的护理记录。

5.2.5 加强业务学习，提高护士自身素质 长期以来，护理队伍层次高低不一，知识结构不合理，大多数以中专水平为主，知识面较窄，沟通交流障碍，以至于不能满足患者及家属的健康需求，所以，护士进行继续再教育的学习尤为重要，除了有丰富的专业基础知识外，还必须掌握相关的人文学科知识，提高自身素质，为患者提供高质量的护理。

5.2.6 加强护理记录书写的质控 质控人员要不定期检查，以保证护理记录的书写质量。

总之，护理记录是整体护理工作的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，必须认真记录。

患者意识不清护理记录怎么写

A.P

护理记录书健康教育单写的内容

2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。

2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理作的内容应记录作时间，关键步骤；作中患者的情况，作者签名。（3）临时给时应记录品名称、剂量、服后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。