病史采集的流程与方法_病史采集的流程与方法简单描述

2024-11-10 09:52 读书笔记

病史采集“病人发热咳嗽1天”

问诊方法

问诊应直接询问对自己病情最清楚.体会最深刻的病人.当病情危重.意识不清.小儿.精神失常.聋哑者不能亲自叙述时,则由最了解其病情的人代述.采集病史时,一般不应打断病人的陈述.但问诊进又应按病人谈话内容及文化水平.生活习惯.对问题的理解及表达能力,采取不同的询问方法.

若陈述病情过于简单,需启发帮助者,应让他充分说明病情经过.当所谈离题太远时,应病人叙述与本病有关的问题,切忌暗示性提问或有意识地诱导病人供给合乎医生主观印象所需要的材料.如心前区绞痛病人,不应问:“心前区痛向在肩放散吗”而应问:“心前区痛时,还有哪个部位痛”以免影响病史的真实性.

病史采集不仅限于查体以前进行,在体格检查中.检查后及诊治过程中,都应根据需要,加以补充或深入追询,以充实病史内容.问诊完毕后,将病人所述,按时间先后.症状主次加以整理.对病人所提出的病名.治疗用记录时应冠以引号.

问诊注意事项

（一）询问病史时首先要有高度的同情心和感.态度必须和蔼.庄重.体贴耐心.言语通俗,避免用医学术语.对恶性疾病的论断,对病人应保密,但必须对其家属或说明病情与预后。

（二）应专心听病人叙述.对病人的俗语.方言要细心领会其含义,但记录时须应用医学术语。

（三）对某些问题可婉转探询,如对或性病史,可间接询问与该病有关的症状,使病人容易接受,并可得到真实的材料。

（四）对危重病人需紧急处理时,应简单地询问主要症状及经过,结合必要的体格检查首先给予急救处理,待病情稳定后再作详细问诊。

（五）病人如有其它医疗单位论断证明或病情介绍,可供参考。

（六）有关病人的隐私应为其保守秘密,这是医生的职业道德。

包括

（1）主诉

主诉是病人就诊的主要原因，是感觉最明显、最痛苦的症状，包括一个或数个主要症状及持续时间。通过主诉可初步判断是哪一种性质（急性或慢性）或哪一系统的疾病。主诉记载应简练、扼要，用1～2句话，反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。例如：腹泻、脓血便2天。咽痛、畏寒、发热两天。若主诉有几个前后时间不同出现的症状，则应按其发生前后排列，例如：心慌气短1年、下肢水肿5天，又如咳嗽、盗汗5个月，咯血2天。如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。主诉必须包括症状、部位、时间。

（2）现病史

现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程。如主诉为上腹部疼痛反复发作3年、黑便1天。现病中从3年前次出现症状时写起，按其发生先后描述。

主要包括以下内容：

1．起病情况起病时间（一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。发病时的环境、急缓、诱因或原因。例如：××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽……，又如：×年×月×日无任何诱因渐感上腹部隐痛……。

2．症状的特征

（1）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。例如慢性胆囊炎，胆石症的疼痛常为右上腹发作性绞痛，右上肩可有牵扯痛，油腻食物后常诱发。又如心绞痛，多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作。

（2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间上的规律性，是每日抑是隔日发热，是上午抑是午后发热。例如肺结核多年在每日午后发热。

（3）症状与所发生部位的生理功能关系如饮食与胃痛，呼吸与胸痛，活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛，十二指肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性物后可缓解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动时心悸，气短加重。

（4）病情发展与演变起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还是逐渐好转。并注意描述缓解或加重的因素。

（5）伴随症状应详细询问各种伴随症状出现的时间、特征及其演变情况，并了解伴随症状与主要症状之间的关系。哪咳嗽与咳痰，发热与寒战，腹痛与腹泻常伴随出现。如疟疾每一次发作常先有恶寒有战，继则发热，出汗三个症状。如病人有两种以上疾病，则应按其疾病发生前后描述。

此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询问清楚，并加以记录。例如考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈色痰，病历中也应记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。

3．诊治经过

应问清楚此次发病后曾在何时、何处诊治过；曾作过哪些检查，结果如何，曾用过什么、其剂量、疗效如何。例如心力衰竭的病人应仔细询问有无服用洋地黄类物，服用的剂量、时间及疗效如何，重点扼要地加以记录。

4．一般情况

对每个病人都应询问病后的饮食、大、睡眠有精神体力状态及体重增减等情况。

（3）过去史

即病人此次就诊前的健康与疾病情况，过去史有助于正确全面诊断，重点应放在现在疾病有密切关系的问题上。过去史不能与现病史混淆，若过去已有的疾病与日前症状有一定的关系，时断时续，迁延到今，则应将该疾病放在现病史中；若过去疾病与目前症状虽有一定关系，但未迁延至今，则过去的疾病应放在过去史中记载。

询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、日）诊断名称（加引号），如诊断不明可记症状及体征、治疗结果、合并症或后遗症。

内容包括：

1．以往健康情况健康或体弱

2．预防接种及物过敏史何时何地注射过何种。有无物过敏史（特别是青、链霉素过敏史）有其它过敏史。

3．患过何种疾病为了避免遗漏可按各系统疾病的主要症状，有顺序地询问，此种方法称为系统复习(系统回顾 s review)

内容有：

（1）传染病史既往何时患过何种传染病，如麻疹、痢疾、伤寒、性肝炎、猩红热、疟疾等。

（2）呼吸系统有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。

（3）循环系统有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。

（4）消化系统有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。

（5）泌尿系统有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部位、有无绞痛及放散）尿道及分泌物、溃疡等。

（6）造血系统有无乏力、面色苍白、鼻衄、出血点、瘀斑、淋巴结及肝、脾肿大、骨骼痛等。

（7）内分泌及代谢障碍疾病有无怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、体重、骨骼发育等方面的改变。

（8）神经系统有无头痛、部位、性质、时间、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等。

（9）关节肌肉骨骼系统有无关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动受限等。

（10）其它有无皮肤疾病（皮疹、搔痒、脱屑等），眼科疾病如视力模糊及障碍等。耳鼻喉科疾病如鼻阻、脓涕、听力障碍、眩晕、咽痛等。凡与现病史有关的各系统要详细询问。

（4）．手术及外伤史如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症。

患者发热三天住院怎样进行病史采集？

你是医生吗？病史采集是医生下(但不是诱导，更不是误导)使病人准确地表述自己发病经过并如实记录的一个过程，包括病人主要症状及发生时间、发生的诱因自己发烧过程、伴随症状以及病情转归、治疗经过以及疗效状况、目前状况和正在使用治疗方法，以及其它需要知晓的并不存在但对诊断有帮助的症状(有意义的阴性症状)，再加上病人的既往病史、个人史、女性月经生育史和家族史等。发热三天也不例外。

健康史采集的方法是

健康史采集技巧

健康史采集

一般资料

主诉

现病史

既往史

家族史

个人史

系统回顾

病人的一般资料

内容繁多，可以穿插于后面的问诊内容中；

常用的语言：

年龄：你多大了？或您多大岁数了？

籍贯：你老家是哪里的？

职业：你是干什么的？你是干什么工作的？

教育程度：上了几年学？读了几年？

婚姻：结婚了吗？结婚多长时间？

住址：你现在住在哪里？

及：有可以联系的人吗？用什么方式联系到你？

主诉

常采用的语言：

你是因为什么来医院的？

今天为什么来看医生？

你哪里不舒服？不舒服有多长时间了？

你感觉怎么样？

现病史

症状发生的部位

症状发生的性质

症状发生的次数和程度

时间，包括发病时间、持续时间、频率

加重/缓解的因素

牵涉痛

患儿,男,1岁,因发热,咳嗽7天,加重2天入院。该患儿的健康史如何采集尤其是现病？

1.基本信息的采集:姓名，性别，年龄，民族，籍贯，监护人及其，病史陈述者及可靠程度，入院时间及记录时间。

2.现病史（询问与孩子最亲近的人，也就是照顾孩子的人）:起病诱因（注意问问家里人有没有生病的），发作时的症状（阳性症状、阴性症状）、频率、程度、有无疼痛、有无缓解或加重的方式、就医经过、孩子起病来情况，注意发热要问峰值、波动、用、用后效果、一次用时间，咳嗽除了上述问题还要注意问有无痰液及其性状。

3.既往史:既往身体如何，母亲孕期状况，生产及喂养方式，有无出生抢救史、物食物过敏史、预防接种史等等。【摘要】

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病史采集的流程与方法_病史采集的流程与方法简单描述

病史采集“病人发热咳嗽1天”

患者发热三天住院怎样进行病史采集？

健康史采集的方法是

患儿,男,1岁,因发热,咳嗽7天,加重2天入院。该患儿的健康史如何采集尤其是现病？

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